Nowotwory. Jak powstrzymać lawinę zachorowań?

W trakcie pandemii znacząco zwiększył się dług onkologiczny, czyli zaniedbania zdrowotne w obszarze onkologii, które narosły w ciągu ostatnich miesięcy, kiedy pacjenci nie korzystali z opieki zdrowotnej w odpowiednim zakresie. Tymczasem opóźnienie w postawieniu właściwej diagnozy o 5-6 miesięcy przekłada się na pogorszenie wyników w terapii nowotworów o 30 proc. Te niepokojące dane oraz Światowy Dzień Walki z Rakiem były powodem Spotkania Rady Ekspertów ds. Onkologii Medycznej Racji Stanu, 1 lutego br.

Prof. Piotr Rutkowski, przewodniczący Zespołu Ministra Zdrowia ds. Narodowej Strategii Onkologicznej podkreślił, że ze względu na pandemię średnio o 15 proc. spadła liczba rozpoznawanych nowotworów. Zarówno prof. Jan Walewski, dyrektor PIB-NIO, jak i  dr Janusz Meder, prezes Polskiej Unii Onkologii zwrócili uwagę na dramatyczny spadek liczby badań przesiewowych, która do tej pory nie wróciła do stanu wyjściowego. Eksperci wskazali głownie na znaczenie badań scriningowych w zapobieganiu rakowi jelita grubego, piersi i szyjki macicy, ale przypomnieli też o konieczności wprowadzenia populacyjnego przesiewu w kierunku HCV, co pozwoliłoby uchronić rocznie ponad 2000 Polaków przed śmiercią z powodu raka wątrobowokomórkowego.

Prof. Jan Walewski wskazywał także na konieczność retaryfikacji świadczeń onkologicznych. Przypomniał, że mimo obietnic rządu, nie uruchomiono tarczy osłonowej dla onkologii przed wzrostem kosztów z powodu pandemii.

- Nie otrzymaliśmy wsparcia i dług, który powstał w wyniku pandemii ciągnie się za nami - tłumaczył. Pandemia COVID-19 spowolniła również zmiany w ramach realizacji Narodowej Strategii Onkologicznej (NSO) – czyli programu na lata 2020-2030 wprowadzającego kompleksowe zmiany w polskiej onkologii. Celem nadrzędnym NSO jest wzrost odsetka osób przeżywających 5 lat od zakończenia terapii onkologicznej, a także zwiększenie wykrywalności nowotworów we wczesnych stadiach oraz poprawa jakości życia w trakcie i po ukończonym leczeniu.

Nowotwory, które trawią głównie mężczyzn

Rak pęcherza moczowego należy do najczęściej występujących nowotworów u osób starszych. Zachorowalność na niego wzrasta wraz z wiekiem – ok. 60% pacjentów przekroczyło 65. rok życia. Niestety, aż 1/3 chorych na ten nowotwór umiera. Rak pęcherza moczowego zajmuje piąte miejsce pod względem zgonów spowodowanych nowotworami u mężczyzn. Dr Iwona Skoneczna z Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie Państwowego Instytutu Badawczego, Szpitala Grochowskiego im. dr n. med. Rafała Masztaka ubolewała, że w przypadku tego nowotworu nie ma żadnego programu lekowego. Tymczasem pojawiła się nowa terapia awelumabem, który jest jedynym lekiem immunoonkologicznym stosowanym w pierwszej linii leczenia raka pęcherza moczowego. Wpływa na istotną poprawę całkowitego przeżycia, w porównaniu do leczenia opartego wyłącznie na chemioterapii zawierającej pochodne platyny. W ubiegłym roku pacjenci z zaawansowaną i rozsianą postacią choroby zyskali kolejną możliwość leczenia – enfortumabem wedotinu, będącym obiecującą terapią dla pacjentów, którzy wykorzystali już wszystkie dostępne opcje. Stosowanie go korzystnie wpływa na całkowite przeżycie oraz czas bez progresji choroby. Dr Skoneczna apelowała także o wprowadzenie kompleksowej, opartej na współpracy urologów z onkologami i radioterapeutami, opieki nad chorymi.

Innym nowotworem, który jest rozpoznawany u około 4,5 tys. osób rocznie – głównie u mężczyzn po 60. roku życia jest rak nerki. Jeśli choroba została rozpoznana późno i w zaawansowanym stadium, to szanse na długoletnie przeżycie są niewielkie. Rak nerki jest podstępną chorobą. Nie daje charakterystycznych objawów, przez co wykrywany jest w późnym stadium, zwykle przypadkowo podczas innych badań.. Dr Piotr Tomczak z Katedry i Kliniki Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu powiedział, że program lekowy leczenia raka nerki jeszcze trzy lata temu odzwierciedlał standardy światowe, ale - w tym czasie rozpoczęła się już nowa era leczenia w pierwszej linii raka nerki. Ta nowość związana jest z wprowadzeniem kilku schematów opartych na dwóch lekach – tłumaczył i podkreślił, że w tej chorobie, jak i w innych nowotworowych, pierwsza  linia leczenia jest najważniejsza dla pacjenta. Po pierwsze uzyskujemy najlepsze efekty leczenia, a po drugie - do dalszych linii nie przechodzą wszyscy, którzy rozpoczęli to leczenie. W raku nerki bardzo często to, jaki lek podamy na początku determinuje dalsze możliwości terapeutyczne – poinformował. Polscy pacjenci potrzebują dziś nowoczesnych terapii w pierwszej linii leczenia, opartych na immunoterapii, składających się albo z dwóch leków immunokompetentnych niwolumabu i ipilimumabu albo leku immunokompetentnego w skojarzeniu z inhibitorem kinazy tyrozynowej. Badania pokazują, że podwójna immunoterapia pozwala uzyskać większą korzyść terapeutyczną niż w przypadku aktualnie dostępnych opcji leczenia. To oznacza, że pacjenci z zaawansowanym rakiem nerkowokomórkowym z pośrednim i złym rokowaniem zyskaliby szansę nawet na całkowite wyleczenie. Niestety, ta terapia, będąca standardem leczenia na świecie wciąż nie jest dostępna w Polsce.

Wyzwania w opiece onkologicznej kobiet

Wśród nowotworów stanowiących największe zagrożenie dla kobiet podkreślano znaczenie decyzji o dostępie do innowacyjnych terapii raka płuca, jajnika czy piersi, które dają szanse na wyleczenie lub dłuższe życie. W 2020 r. najczęściej diagnozowanym spośród nowotworów złośliwych na świecie był rak piersi. W Polsce sytuacja jest podobna. Szczyt zachorowań występuje u kobiet w wieku 50-69 lat. 1 na 8 kobiet zachoruje na ten nowotwór w ciągu swojego życia. Prof. Tadeusz Pieńkowski, kierownik Kliniki Onkologii i Radioterapii CSK MSWiA oraz Kliniki Onkologii i Chorób Piersi CMKP mówił o leczeniu trójujemnego raka piersi, charakteryzującego się najgorszym rokowaniem i najczęstszym występowaniem u chorych w młodszym wieku. Wytyczne europejskie rekomendują u pacjentek we wczesnym stadium choroby zastosowanie chemioterapii. Gdy pacjentka przestaje odpowiadać na leczenie i pojawią się przerzuty - rekomendowane są inhibitory PARP, w przypadku wystąpienia mutacji BRCA - immunoterapia lub kontynuowana jest chemioterapia. W kolejnym etapie preferowaną opcją jest terapia lekiem – sacituzumab govitecan. Prof. Maciej Krzakowski, Konsultant Krajowy w dziedzinie Onkologii Klinicznej przyznał, że leczenie pacjentek z rakiem piersi potrójnie ujemnym stanowi duże wyzwanie. – Dotychczasowe terapie nie były satysfakcjonujące. Chore są szczególnie predysponowane do występowania przerzutów w ośrodkowym układzie nerwowym, w związku z tym każda opcja terapeutyczna, która zmierza do poprawy kontroli choroby oraz zmniejsza zagrożenie przerzutami jest bardzo potrzebna – wyjaśniał. 

Prof. Anita Chudecka-Głaz, kierująca Kliniką Ginekologii Operacyjnej i Onkologii Ginekologicznej Dorosłych i Dziewcząt SPSK2 PUM poinformowała o rosnącej liczbie zachorowań na raka trzonu macicy i wzrastającej umieralność z tego powodu. W Polsce 16 kobiet dziennie dowiaduje się, że ma ten typ nowotworu. Nadzieją na leczenie trudnych przypadków okazała się immunoterapia, a przede wszystkim tzw. inhibitory punktów kontrolnych. To leki, które odwracają hamowanie odpowiedzi immunologicznej. Pozwalają układowi immunologicznemu znów „zobaczyć” komórkę nowotworową i ją zwalczać. U chorych z rakiem endometrium takim lekiem jest dostarlimab.

W przypadku raka jajnika zachorowalność rośnie, ale umieralność utrzymuje się na tym samym, dość wysokim poziomie. Przyczyną dużej śmiertelności jest brak skutecznych metod profilaktycznych i możliwości badań skriningowych. Nowotworu nie sygnalizują również specyficzne objawy, co powoduje, że w ok. 80 proc. przypadkach rak jajnika jest wykrywany w 3. i 4. stopniu zaawansowania. Dziś jednak leczymy go coraz skuteczniej, a gdy będziemy mieć nowoczesne narzędzia, leczenie stanie się jeszcze bardziej efektywne. Od 1 stycznia 2022 r. niraparyb jest refundowany w Polsce we wskazaniu: I linia leczenia podtrzymującego noworozpoznanego zaawansowanego raka jajnika, jajowodu lub pierwotnego raka otrzewnej, niezależnie od stanu mutacji w genach BRCA1/BRCA2. Eksperci podkreślali, że konieczne są też zmiany organizacyjne, by poprawić wyniki leczenia raka jajnika w Polsce i zbliżyć się do najlepszych wyników w Europie i na świecie.

Dług zdrowotny w hematoonkologii

Prof. Ewa Lech-Marańda, Konsultant Krajowa w dziedzinie Hematologii powiedziała, że hematoonkologia, podobnie jak onkologia zmaga się z wieloma skutkami pandemii zarówno w aspekcie organizacyjnym, jak i leczniczym. – Obecnie trudno ocenić, jak duży dług zdrowotny został zaciągnięty w obszarze hematologii – tłumaczyła i zaznaczała, że dzięki pozytywnym decyzjom refundacyjnym Ministra Zdrowia z  ostatnich trzech lat, w tym również w czasie dwóch lat pandemii, istotnie poprawił się dostęp do nowoczesnych leków dla chorych hematoonkologicznych. – Dziś  możemy skuteczniej i bezpieczniej leczyć, a implementacja nowoczesnych terapii może w istotny sposób pomóc w zmniejszeniu długu zdrowotnego spowodowanego pandemią. Na pewno obszarem, który wymaga uzupełnienia  jest dostęp do innowacyjnych metod leczenia zarówno ostrej białaczki szpikowej, chłoniaków, jak i zespołów mielodysplastycznych - podkreśliła.

Prof. Ewa Lech-Marańda poinformowała, że w terapii ostrej białaczki szpikowej dokonał się bardzo duży postęp w przeciągu kilku lat. Teraz leczenie dopasowuje się do zmian genetycznych. - Pierwsza terapia, na której refundację czekamy, wenetoklaks z azacytydyną została zarejestrowane w 2021 r. przez Europejską Agencję Leków. Jest to tym bardziej istotnie, że leczenie jest przeznaczone dla grupy chorych, która nie kwalifikuje się do intensywnego leczenia i przeszczepienia alogenicznych krwiotwórczych komórek macierzystych – wyjaśniła. Z kolei, bardzo oczekiwany dostęp do dustnej terapii gilterytynibem , pozwoli na znaczące zwiększenie skuteczności  leczenia bardzo wąskiej grupy chorych  z  nawrotową i oporną postacią ostrej białaczki  szpikowej przy stwierdzonej  mutacji  FLT3. Konsultant krajowa poinformowała także, że gemtuzumab ozogamycyny znalazł się na liście leków o wysokiej skuteczności klinicznej. Jest to przeciwciało monoklonalne, które w połączeniu z chemioterapią stosuje się u chorych w pierwszej linii leczenia.

Prof. Krzysztof Giannopoulos, prezes Stowarzyszenia Hematologia Nowej Generacji, kierownik Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej UM w Lublinie, kierownik Oddziału Hematologicznego Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej mówił natomiast o najważniejszych potrzebach refundacyjnych w leczeniu szpiczaka plazmocytowego. - Rozmijamy się absolutnie z wytycznymi europejskimi. I nie mówimy tu o lekach nowych, ale np. o lenalidomidzie, który został zarejestrowany już dawno – podkreślił. Dostępny w Polsce schemat leczenia oznacza konieczność wizyty na oddziale raz w tygodniu. Tymczasem skuteczne leczenie lenalidomidem i deksametazonem oraz lenalidomidem i pomalidomidem poprawiłoby komfort życia pacjentów, rokowania i zwiększyłoby bezpieczeństwo leczenia w dobie pandemii.

Prof. Lidia Gil z Katedry i Kliniki Hematologii i Transplantacji Szpiku Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu poinformowała, że odbiegamy od innych krajów w dostępie do terapii CAR-T. – Na świecie nie jest to już terapia ostatniej szansy. Stosuje się ją we wczesnych etapach chłoniaków, co zmniejsza ryzyko postaci opornych i nawrotowych oraz zwiększa liczbę wyleczonych chorych. Zwłaszcza, że terapia staje się coraz bardziej bezpieczna. Ryzyko powikłań wynosi poniżej 2 proc. - wyjaśniła. Polska należy wciąż do nielicznej już grupy krajów Unii Europejskiej, w których CAR-T w terapii chłoniaka rozlanego z dużych komórek B i chłoniaka z komórek płaszcza nie jest refundowana. Pomimo starań ekspertów klinicznych w dziedzinie hematologii oraz organizacji pacjentów proces refundacyjny dedykowany technologiom CAR-T w tych wskazaniach wciąż trwa.

– Zespoły mielodysplastyczne należą do nowotworowych chorób rzadkich, które transformują do ostrej białaczki szpikowej. To nowotwór szpiku, który produkuje komórki dysplastyczne - przypomniał Piotr Radziwon, konsultant krajowy w dziedzinie transfuzjologii klinicznej, przedstawiając  codzienne zmagania pacjentów z tym schorzeniem. – Z powodu niedokrwistości chorzy ci są  hospitalizowani co dwa, trzy tygodnie, co w dobie Covid-19 jest dodatkowo problematyczne i niekorzystnie wpływa na jakość życia. Częste przetoczenia prowadzą też  do incydentów kardiologicznych, rozwoju cukrzycy, marskości wątroby powodując  skrócenie czasu przeżycia pacjentów. Bardzo oczekiwany jest w tej sytuacji luspatercept - pierwsza skuteczna terapia w zespołach mielodysplastycznych, która pozwala uzyskać uniezależnienie się od przetoczeń koncentratu krwinek czerwonych. Prof. Lidia Gil podzieliła się doświadczeniami  ze stosowania tej terapii u  swoich pacjentów. – Lek ten  jest niezwykle dobrze tolerowany, bardzo przyjazny w użyciu, stosuje się go podskórnie co 3 tygodnie. U wszystkich naszych chorych, u których go zastosowaliśmy okazał się niezmiernie skuteczny – dodała.

Wnioski z debaty

Dr Jakub Gierczyński, ekspert systemu ochrony zdrowia podsumował dyskusję wyjaśnieniem, że problemy, które dotyczą onkologii i onkohematologii w Polsce wynikają przede wszystkim z niedoboru kadr medycznych oraz nieoptymalnie zorganizowanego modelu opieki, co spowodowane jest głównie brakiem adekwatnego finansowania systemu ochrony zdrowia. - Opieka zdrowotna oparta jest na dwóch filarach - optymalizacji modelu opieki i dostępie do technologii medycznych, zarówno lekowych, jak i nie lekowych - wskazał. Prof. Piotr Rutkowski, Przewodniczący Zespołu Ministra Zdrowia ds. Narodowej Strategii Onkologicznej zwracał uwagę, że koszty opieki onkologicznej bardzo wzrosły. - W wyniku opóźnień diagnostycznych diagnozowane przypadki  są bardziej zaawansowane, co przekłada się na wzrost kosztów leczenia, ale przede wszystkim pogarsza rokowania - ubolewał.

Eksperci zgodnie apelowali o to, by pandemia nie była przeszkodą w realizowaniu reform w obszarze onkologii. Klinicyści doceniają postęp w zakresie refundacji nowych technologii lekowych, jaki dokonał się na przestrzeni ostatnich 4 lat, ale przypominają, że w trosce o życie chorych musimy dogonić uciekającą nam Europę.

Partnerem Materiału jest Medyczna Racja Stanu