TV
Pogoda
Wideo
RAPORT MILLERA - transmisja NA ŻYWO w internecie, ONLINE - start: 10.00
Oto pierwsze podane przez komisję Jerzego Millera ustalenia zamieszczone w polskim raporcie z katastrofy:
- Załoga nie chciała lądować, tylko wykonać próbne podejście.
- Rosyjscy kontrolerzy podawali błędne komendy załodze Tu-154.
- Lotnisko w Smoleńsku było nieprzygotowane – 30 procent sygnalizatorów świetlnych nie działało, kontrola ruchu nie widziała samolotu bo nie wycięto drzew.
- Tu-154M do momentu zderzenia z ziemią był sprawny.
- Pilot miał małe doświadczenie w lotach na słabo wyposażone lotniska.
- Pilot nie usłyszał komendy wzywającej do zniżenia lotu. W tym czasie załoga przeprowadzała rutynową kontrolę przed lądowaniem. (10 km od pasa startowego)
- 7 km od pasa załoga zorientowała się, że nie rozpoczęła zniżania
- Załoga nie prowadziła treningu na symulatorach.
- System TAWS był źle ustawiony
- TAWS nie miał informacji o lotnisku w Smoleńsku, ale w systemie były dane o ukształtowaniu terenu
- To pilot wprowadził do systemu dane ciśnienia atmosferycznego, które mogły sugerować że samolot leci 168 metrów wyżej niż w rzeczywistości
- Program szkolenia nie przewidywał ćwiczeń z obsługi systemu TAWS
- Rosyjski kontroler po przekroczeniu granicy 10 km od pasa podawał błędne dane na temat położenia samolotu i utwierdzał w nich polską załogę.
- ZAŁOGA POLEGAŁA JEDYNIE NA WYSOKOŚCIOMIERZU RADIOWYM, KTÓRY PODAWAŁ DANE BEZWZGLĘDNEJ WYSOKOŚCI OD ZIEMI. LĄDOWANIE POWINNO SIĘ ODBYĆ Z UWZGLĘDNIENIEM DANYCH Z WYSOKOŚCIOMIERZA BARYCZNEGO, KTÓRY PODAJE WYSOKOŚĆ WZGLĘDEM WYSOKOŚCI PŁYTY LOTNISKA!
- Kontroler za późno podał komendę "Horyzont".
- NIE MOŻNA BYŁO DOKONAĆ ODEJŚCIA AUTOMATYCZNEGO PONIEWAŻ LOTNISKO NIE BYŁO WPROWADZONE DO SYSTEMU TAWS I NIE BYŁO WYPOSAŻONE W SYSTEM ILS. PILOCI ZORIENTOWALI SIĘ, ŻE SAMOLOT NIE DOKONA AUTOMATYCZNEGO ODEJŚCIA DOPIERO 5 SEKUND PO WŁĄCZENIU PRZYCISKU AUTOMATU. PILOT PO PIĘCIU SEKUNDACH ZORIENTOWAŁ SIĘ, ŻE AUTOMAT NIE ZADZIAŁAŁ.
- KAPITAN TU_154M ZADZIAŁAŁ BARDZO SZYBKO I SPRAWNIE, ALE NIE POWINNO DOJŚĆ DO SYTUACJI W KTÓREJ ZAŁOGO PRÓBUJE ODEJSCIA AUTOMATYCZNEGO W WARUNKACH W KTÓRYCH AUTOMATYKA NIE MA PRAWA ZADZIAŁAĆ.
- ZAŁOGA NIE ZAREAGOWAŁA NA KOMENDĘ PULL UP.
- Mirosław Grochowski: Przyczyną wypadku było zejście poniżej minimalnej wysokości zniżania, przy nadmiernej prędkości opadania, w warunkach atmosferycznych uniemożliwiających wzrokowy kontakt z ziemią i spóźnione rozpoczęcie procedury odejścia na drugi krąg. Doprowadziło to do zderzenia z przeszkodą terenową, oderwania fragmentu lewego skrzydła wraz z lotką, a w konsekwencji do utraty sterowności samolotu i zderzenia z ziemią.
FRAGMENT RAPORTY KOMISJI MILLERA - KOŃCOWE WNIOSKI:3.2.2 Czynniki mające wpływ na zdarzenie lotnicze1) niekontrolowanie wysokości za pomocą wysokościomierza barometrycznego podczaswykonywania podejścia nieprecyzyjnego;2) brak reakcji załogi na komunikaty PULL UP generowane przez TAWS;3) próba odejścia na drugi krąg przy wykorzystaniu zakresu pracy ABSU – automatyczne„odejście”;4) przekazywanie przez KSL załodze informacji o prawidłowym położeniu samolotuwzględem progu DS, ścieżki schodzenia i kursu, co mogło utwierdzać załogęw przekonaniu o prawidłowym wykonywaniu podejścia, gdy w rzeczywistościsamolot znajdował się poza strefą dopuszczalnych odchyleń;5) niepoinformowanie załogi przez KSL o zejściu poniżej ścieżki schodzenia i zbytpóźne wydanie komendy do przejścia do lotu poziomego;6) nieprawidłowe szkolenie lotnicze załóg w 36 splt na samolotach Tu-154M.3.2.3. Okoliczności sprzyjające1) niewłaściwa współpraca załogi powodująca nadmierne obciążenie dowódcy statkupowietrznego w ostatniej fazie lotu;2) niedostateczne przygotowanie załogi do lotu;3) niedostateczna wiedza członków załogi w zakresie funkcjonowania systemówsamolotu oraz ich ograniczeń;4) niewłaściwe wzajemne monitorowanie czynności członków załogi oraz brak reakcji napopełniane błędy;5) nieprawidłowy dobór składu załogi do realizacji zaplanowanego zadania;Komisja Badania Wypadków Lotniczych Lotnictwa PaństwowegoSamolot Tu-154M nr 101, 10 kwietnia 2010 r., rejon lotniska SMOLEŃSK PÓŁNOCNYRAPORT KOŃCOWY Strona 319 z 3286) nieskuteczny bezpośredni nadzór DSP nad szkoleniem lotniczym w 36 splt;7) nieopracowanie w 36 splt procedur dotyczących działania załogi w przypadku:a) niespełnienia kryteriów ustabilizowanego podejścia;b) korzystania z RW przy wyznaczaniu wysokości alarmowej dla różnych rodzajówpodejść;c) podziału czynności w załodze wieloosobowej.8) sporadyczne zabezpieczanie lotów przez KSL w ciągu ostatnich 12 miesięcy,w szczególności w TWA, oraz brak praktycznego przygotowania na stanowisku KSLna lotnisku SMOLEŃSK PÓŁNOCNY. |
Podcasty
Playlisty tematyczne
