ZOBACZ co ocenia lekarz orzecznik ZUS

W Polsce działają dwa różne systemy orzecznictwa lekarskiego funkcjonujące na podstawie odrębnych aktów prawnych i realizowane przez odrębne instytucje:

• system orzekania o niepełnosprawności
• system orzekania dla celów świadczeń emerytalno–rentowych.

Systemy te różnią się celami, zasadami i definicjami, np. osoba niepełnosprawna, osoba niezdolna do pracy, inwalida.

System orzekania o niepełnosprawności

Jego zadaniem jest stwierdzenie naruszenia sprawności organizmu i określenie stopnia niepełnosprawności, która oznacza niezdolność do wypełniania ról społecznych. Orzeczenia o niepełnosprawności wydawane są w związku z:

• potrzebą rehabilitacji zawodowej, społecznej, zatrudnianiem osób niepełnosprawnych,
• przyznawaniem osobom niepełnosprawnym ulg i uprawnień.
• orzeczenie wydają zespoły ds. orzekania o niepełnosprawności.

System orzekania dla celów świadczeń emerytalno–rentowych

Jego zadaniem jest stwierdzenie, że stan twojego zdrowia nie pozwala ci na pracę zarobkową, czyli jesteś niezdolny do pracy. Niezdolność do pracy może powstać w związku z ogólnym stanem zdrowia (renta z tytułu niezdolności do pracy – całkowitej lub częściowej) albo w związku z wypadkiem lub chorobą zawodową (renta wypadkowa lub z tytułu choroby zawodowej). Orzeczenie wydają lekarze orzecznicy i komisje lekarskie ZUS. Są to orzeczenia w sprawach świadczeń z ubezpieczeń społecznych, świadczeń wypłacanych przez ZUS, np. rent socjalnych, rent inwalidy wojennego i wojskowego oraz w sprawach pozaubezpieczeniowych, np. dotyczących ustalenia niezdolności do pełnienia obowiązków na zajmowanym stanowisku np., sędziego, prokuratora czy pracownika samorządowego.

Co ocenia lekarz orzecznik

Dokonuje on jednoosobowo oceny (w formie orzeczenia) stopnia niezdolności do pracy a także w niektórych przypadkach niezdolności do samodzielnej egzystencji oraz określa przewidywany czas niezdolności do pracy. Ocenia:

- stopień naruszenia sprawności organizmu oraz możliwość przywrócenia niezbędnej sprawności w drodze leczenia i rehabilitacji;

- możliwość wykonywania dotychczasowej pracy lub podjęcia innej pracy oraz celowość przekwalifikowania zawodowego. Bierze przy tym pod uwagę rodzaj i charakter dotychczas wykonywanej pracy, poziom wykształcenia, wiek i predyspozycje psychofizyczne;

- ustala datę powstania niezdolności do pracy i związek przyczynowy niezdolności do pracy z określonymi okolicznościami.

Kogo ZUS uznaje za niezdolnego do pracy

Za niezdolną do pracy uważa się osobę, która całkowicie lub częściowo utraciła zdolność do pracy zarobkowej z powodu naruszenia sprawności organizmu i nie rokuje odzyskania tej zdolności po przekwalifikowaniu. Okresową niezdolność do pracy orzeka
się, jeżeli według wiedzy medycznej istnieją rokowania odzyskania zdolności do pracy. Generalną zasadą jest orzekanie o niezdolności do pracy na okres do 5 lat. Trwałą niezdolność do pracy orzeka się, jeżeli według wiedzy medycznej nie ma rokowań odzyskania zdolności do pracy.

Komu przysługuje renta

Do przyznania świadczeń rentowych nie wystarczy stwierdzenie niezdolności do pracy. Żeby starać się o rentę z tytułu niezdolności do pracy, musisz spełniać jednocześnie określone warunki:

• być niezdolnym do pracy,
• mieć wymagany staż ubezpieczeniowy (okresy składkowe i nieskładkowe) – od roku do 5 lat w zależności od wieku, w którym stałeś się niezdolny do pracy,
• udowodnić, że niezdolność do pracy powstała w okresach składkowych (czyli w czasie ubezpieczenia, opłacania składek na ubezpieczenie społeczne) lub nieskładkowych (np. czas przebywania na zasiłku chorobowym, pobierania zasiłku opiekuńczego, świadczenia rehabilitacyjnego, podczas urlopu wychowawczego) albo nie później niż w ciągu 18 miesięcy od ustania tych okresów.

Powstanie niezdolności do pracy w określonym ustawowo czasie nie jest wymagane od osoby, która została uznana za całkowicie niezdolną do pracy oraz ma co najmniej 20-letni (w przypadku kobiety) i 25-letni (w przypadku mężczyzny) okres składkowy i nieskładkowy.

Złóż wniosek

Starania o przyznanie świadczenia powinieneś zacząć od złożenia wniosku o wydanie orzeczenia przez lekarza orzecznika ZUS. Do wniosku musisz dołączyć:

• zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza, który się tobą opiekuje,
• wywiad zawodowy zawierający charakterystykę rodzaju i miejsca pracy,
• dokumentację medyczną i rentową oraz inne dokumenty mające znaczenie dla wydania orzeczenia, np. karta badania profilaktycznego, dokumentacja rehabilitacji leczniczej lub zawodowej.

Lekarz orzecznik i komisja lekarska mogą, przed wydaniem orzeczenia, uzupełnić dokumentację dołączoną do wniosku, w szczególności o opinię lekarza konsultanta lub psychologa albo o wyniki badań dodatkowych lub obserwacji szpitalnej.

Orzecznik pod kontrolą

Bezpośredni nadzór nad prawidłową, zgodną z przepisami prawa i zasadami orzecznictwa działalnością lekarzy orzeczników ZUS sprawuje główny lekarz orzecznik oddziału ZUS. W ramach tego nadzoru kontroluje orzeczenia pod względem merytorycznym i formalnym oraz zobowiązany jest do przedstawienia naczelnemu lekarzowi ZUS wniosków dotyczących orzeczeń wymagających rozpatrzenia w trybie zwierzchniego nadzoru. Zwierzchni nadzór, w imieniu prezesa ZUS, sprawuje naczelny lekarz Zakładu.

Nadzór ten obejmuje m.in. kontrolę prawidłowości i jednolitości stosowania zasad orzecznictwa oraz prawo przekazania sprawy do ponownego rozpatrzenia przez komisję lekarską Zakładu, jeżeli w toku tej kontroli zostanie stwierdzony brak zgodności orzeczenia ze stanem faktycznym lub zasadami orzecznictwa o niezdolności do pracy.

Możesz się odwołać

Jeśli nie zgadzasz się z orzeczeniem lekarza orzecznika, możesz w ciągu 14 dni od dnia doręczenia ci orzeczenia wnieść sprzeciw do komisji lekarskiej właściwej ze względu na miejsce zamieszkania. Komisja tak jak lekarz orzecznik ocenia twoją zdolność do pracy i wydaje orzeczenie na podstawie dokumentacji dołączonej do wniosku, oraz po przeprowadzeniu badania twego stanu zdrowia. Orzeczenie może być także wydane bez bezpośredniego badania, jeżeli dokumentacja dołączona do wniosku jest wystarczająca. Komisja lekarska, składająca się z trzech osób, podejmuje decyzję większością głosów. Jeśli uzna sprzeciw za słuszny, zmieni postanowienie lub je uchyli.

UWAGA!

W oddziale ZUS lub na stronie internetowej www.zus.pl możesz znaleźć wniosek o rentę z tytułu niezdolności do pracy.

Również prezes ZUS w terminie 14 dni od dnia wydania orzeczenia może zgłosić zarzut wadliwości orzeczenia i przekazać sprawę do rozpatrzenia komisji lekarskiej, która wydaje orzeczenie w składzie trzyosobowym. Orzeczenie lekarza orzecznika ZUS, od którego nie wniesiono sprzeciwu lub co do którego nie zgłoszono zarzutu wadliwości, albo orzeczenie komisji lekarskiej, jest dla ZUS podstawą do wydania decyzji w sprawie świadczeń, do których prawo uzależnione jest od stwierdzenia niezdolności do pracy oraz niezdolności do samodzielnej egzystencji. Od decyzji wydanej przez ZUS ubezpieczonemu przysługuje odwołanie do sądu pracy i ubezpieczeń społecznych – za pośrednictwem oddziału Zakładu właściwego ze względu na miejsce zamieszkania. Na wniesienie odwołania masz miesiąc od dnia doręczenia decyzji.