Otyłość to choroba na całe życie

Iza Szumielewicz: - Już ponad 2 miliardy ludzi na świecie cierpią z powodu otyłości. Otyły jest co czwarty Polak. Skąd ta pandemia mimo rosnącej przecież świadomości zdrowego odżywiania i stylu życia?

Prof. dr hab. n. med. Wiesław Tarnowski, kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Przewodu Pokarmowego, SPSK im. Prof. W. Orłowskiego

- Tak naprawdę nikt nie wie, dlaczego tak jest. Gdybyśmy wiedzieli, to byśmy tę pandemię powstrzymali. Dopiero od niedawna otyłość uznaje się za chorobę. Wcześniej mówiło się, że wystarczy mniej jeść i więcej się ruszać, a nie będzie problemu. Przyczyn otyłości może być wiele; czynniki genetyczne (człowiek może mieć predyspozycję genetyczną do tego, że będzie tył), a może bakterie, które w człowieku żyją...? Uważa się, że mikrobiom, czyli mikroorganizmy danego człowieka mają ogromne znaczenie. W przewodzie pokarnowym pojawiają się bakterie, których na co dzień nie ma, które zaczynają wykorzystywać kawałki niestrawnej przecież celulozy. I jeżeli nawet zalecamy pacjentowi dietę wysokobłonnikową, to te bakterie rozkładają błonnik na kawałki, które człowiek jest w stanie przyswoić w postaci dodatkowej porcji energii, a to oznacza, że zamiast pomagać, dodatkowo takiemu pacjentowi szkodzimy. Kolejny czynnik to nawyki żywieniowe; jemy dużo żywności wysoko przetworzonej i pijemy dużo napojów słodzonych. Wszystko, co ma 10 g cukru na 100 g produktu szkodzi zdrowiu. Należy czytać etykiety.

I. Sz.: - To ma swoje konsekwencje. Czytałam, że koszty związane z leczeniem nadwagi i otyłości oraz mniejszą produktywnością lub wręcz absencją w pracy u chorych na otyłość sięgają już 3 proc. PKB. To więcej niż wydajemy w Polsce na obronność...

W.T.: - A może nawet więcej... Otyłość jest chorobą śmiertelną. Nieprawdą jest, że człowiek otyły to taki brat łata, sympatyczny gość. To człowiek śmiertelnie chory, który – jeśli nic z tym nie zrobi – umrze szybciej. Otyłość rzędu BMI>35 skraca życie przynajmniej o 10 lat. Ale jeżeli do tego dołożymy nadciśnienie, ciężką do uregulowania cukrzycę, bezdech senny, zaburzenia w obrębie narządu ruchu, to życie takiego człowieka będzie jeszcze krótsze. Nie znam jednak takiej sytuacji, żeby w akcie zgonu napisano, że pacjent umarł na otyłość. My naprawdę nie rozumiemy, że otyłość jest chorobą śmiertelną. To nie jest zakodowane w naszych głowach. Zakodowane jest, że można umrzeć na zawał serca, z powodu udaru, sepsy, etc. A to wszystko są pochodne otyłości. Cukrzyca typu 2, ta najbardziej popularna, w 99,9 proc. jest związana z otyłością. Jeżeli wyeliminowalibyśmy otyłość, tej cukrzycy najprawdopodobniej by nie było. Jeżeli zoperujemy pacjenta z otyłością, cukrzyca się cofnie. Oczywiście, wszystkie choroby towarzyszące otyłości pociągają za sobą ogromne wydatki. I myślę, że gdyby zebrać to wszystko, byłoby to dużo więcej niż 3 proc. PKB.

I.Sz.: - Profesor wymienił kilka powikłań otyłości, a jest ich łącznie około 300. Które – poza wspomnianymi – są najpoważniejsze?

W.T.: - W żołnierskich słowach: nowotwory, nadciśnienie, cukrzyca, zaburzenia gospodarki lipidowej i bezdech senny, o którym mało się mówi.

I.Sz.: - Jest kilka stopni otyłości. Proszę  je scharakteryzować.

W.T.: - Najprostszym wskaźniekiem, którym się posługujemy przy opisie stopnia otyłości jest BMI, czyli – z jęz. angielskiego – Body Mass Index. Jeśli BMI jest w zakresie 20-25, jest to norma, 25-30 to nadwaga, a powyżej jest otyłość. Otyłość może być I stopnia, czyli BMI 30-35, II stopnia – 35-40 i III, czyli otyłość olbrzymia, BMI>40.

I.Sz. – Pomówmy zatem o leczeniu otyłości. Co nowoczesna medycyna może zaproponować takim chorym?

W.T.: - Jedynym skutecznym sposobem leczenia otyłości przy BMI> 35 przy chorobach towarzyszących takich jak nadciśnienie, cukrzyca, choroby narządu ruchu oraz przy BMI> 40 nawet bez żadnych chorób towarzyszących jest leczenie chirurgiczne. Jeśli zaś chodzi o leczenie zachowawcze, to problem polega na tym, że zdecydowana większość pacjentów, którzy na takie leczenie się decydują, pada ofiarą efektu jo-jo. Tacy pacjenci nie są w stanie długotrwale utrzymać wagi ciała. To dlatego, że mają słabą silną wolę; zaczynają jeść, piją napoje słodzone, a w konsekwencji zaczynają tyć. Schudłeś 20? Utyjesz 22. Im bardziej będziesz się odchudzać, tym więcej później przytyjesz.

I.Sz.: - Jaki odsetek chorych doświadcza efektu jo-jo?

W.T.: - To dotyczy wszystkich, których leczymy chirurgicznie w SPSK im. Prof. W. Orłowskiego. Ci pacjenci podejmowali najróżniejsze próby; byli na rozmaitych kursach, turnusach odchudzających, stosowali wszystkie diety, jakie tylko mogą przyjść do głowy. Mimo to nie byli sobie w stanie sobie poradzić z problemem i ostatecznie decydują się na leczenie chirurgiczne.

I.Sz.: - Jakie rodzaje zabiegów można zaoferować takim chorym?

W.T.: - Jest wiele rodzajów operacji bariatrycznych. Obecnie najbardziej popularną operacją jest rękawowa resekcja żołądka, tzw. sleeve – jak to mówią pacjenci – od nazwy w jęz. sng. sleeve gastrectomy. Operacja polega na laparoskopowym zmniejszeniu żołądka o 4/5 do pojemności 150 ml, czyli ok. połowy szklanki. To oznacza, że pacjent, który niegdyś na obiad zjadał hamburgera i porcję frytek, które popijał napojem słodzonym, po operacji zje dwie frytki i popije je łykiem wody. Zaletą tej operacji jest to, że pozostaje naturalna droga przepływu pokarmu. Druga popularna operacja to tzw. gastric bypass, który polega na tym, że z żołądka wycinamy mały neożołądek, który łączymy z pętlą jelita cienkiego. Zmieniamy przy tym anatomię. Kolejny zabieg to mini gastric bypass. Zaczyna być też wykywany SADI (ang.: single anastomosis duodeno-ileal bypass), czyli wyłączenie dwunastniczo-krętnicze z pojedynczym zespoleniem, ale ta metoda nie ma jeszcze obserwacji długoterminowych odnośnie skuteczności.

I.Sz.: - Dla kogo jaka operacja?

W.T.: - Jeżeli pacjent nie ma choroby refluksowej, cukrzycy albo niezbyt ciężką cukrzycę, to dla niego najlepsza będzie rękawowa resekcja żołądka. Jeśli zaś pacjent cierpi na chorobę refluksową lub cukrzycę, to najlepszy będzie bypass. Dzieje się tak dlatego, że jednym z powikłań „sleeve’u” może być refluks żołądkowo-przełykowy i przełyk Barretta jako konsekwencja długotrwałego refluksu, a taki – wg różnych statystyk – rozwija od 5 do 30 proc. pacjentów.

I.Sz.: - Rozumiem, że wszystkie operacje bariatryczne to zabiegi laparoskopowe...

W.T.: - Tak. Wprowadzenie laparoskopii do chirurgii bariatrycznej spowodowało, że jest tylu chętnych do tego typu operacji. W porównaniu do operacji otwartej to zdecydowanie mniejszy uraz operacyjny. Poza tym otwarcie brzucha u człowieka, który waży 180 kg to dramat; często taki chory w ogóle nie przeżyłby takiej operacji. Po zabiegu laparoskopowym pacjent tego samego dnia jest pionizowany; może chodzić, wypić łyk wody.

I.Sz.: - Sama operacja – jakkolwiek skuteczna – nie rozwiązuje problemu chorego na otyłość. Dużo się mówi o potrzebie interdyscyplinarnego leczenia takich pacjentów...

W.T.: - To bardzo zasadne podejście. Pacjent bowiem wymaga przygotowania do operacji, i to wielodyscyplinarnego. Chirurg musi pacjenta skonsultować innymi specjalistami: kardiologiem, endokrynologiem, diabetologiem czy dietetykiem. Poza tym pacjenta musi obejrzeć psycholog. Część osób z psychologicznego punktu widzenia nie nadaje się bowiem do operacji bariatrycznej. Od razu widać, że nie będą przestrzegać zaleceń. Psycholog może to rozpoznać. Jednym z zaleceń przedoperacyjnych jest to, że pacjent musi samodzielnie schudnąć – od 5 do 10 proc. Najlepiej, żeby to było około 8 proc. wagi. Ma na to mniej więcej pół roku. Jeśli pacjent nie zrealizuje zaleceń przedoperacyjnych, z góry wiadomo, że nie zrealizuje ich również po operacji. Po operacji pacjent pozostaje pod kontrolą ośrodka, który go zoperował. W pierwszym roku po zabiegu chory powinien być kontrolowany przez internistę lub chirurga bariatrę – w zależności od organizacji placówki - przynajmniej raz na trzy miesiące. Poza tym musi być konsultowany przez dietetyka, który już na etapie przedoperacyjnym pomaga mu schudnąć, a potem, po zabiegu dobrać odpowiednią dietę. Nie można pacjenta puścić na żywioł. Interdyscyplinarna, kompleksowana opieka nad pacjentem bariatrycznym odgrywa kluczowe znaczenie.

I.Sz.: - Przypomina Pan sobie jakieś przypadki, że pacjent zakwalifikowany do operacji później okazał się niesubordynowany i nie stosował się do zaleceń specjalistów?

W.T.: - Takich pacjentów jest 15-20 proc. Przed operacją pacjent  jest w stanie obiecać wszystko. Po operacji 20 proc. tych osób po prostu znika. Pacjent po zabiegu powinien być kontrolowany przez 5 lat. Według mojej oceny jednak udaje się to maksymalnie u 40 proc. pacjentów. A przecież wynik operacji bariatrycznej w dużym stopniu zależy od kontroli pooperacyjnej. Jeśli pacjent stosuje się do zaleceń, efekt operacji zwykle jest dobry. Jeśli jednak znika, wraca po 3 latach i mówi, że znów utył. Dzieje się tak dlatego, że taki pacjent wraca do napojów słodzonych, miksuje lody z czekoladą, etc. Po prostu jest uzależniony od kalorii. Należy sobie zadać pytanie, po co poddawać się operacji, potencjalnie zagrażającej życiu, skoro nie stosuje się do zaleceń.

I.Sz.: - A’propos zagrożenia życia. Jaki jest odsetek zgonów podczas lub bezpośrednio po operacji bariatrycznej?

W.T.: - Bardzo bardzo niski, poniżej 1 proc.

I.Sz.: - Ilu Polaków wymaga operacji bariatrycznej?

W.T.: - Około 600 tys. Polaków z BM>35 ma wskazania do operacji.

I.Sz.: - Od 3 lat te zabiegi są refundowane. Do specjalistów ustawiają się ogromne kolejki. Niektórzy pacjenci nie chcą czekać i decydują się na zabieg w placówkach prywatnych.

W.T.: - Tak. Ja też robię takie operacje, w szpitalu Medicover. Wraz z procesem kwalifikacji to koszt ok. 30-35 tys. zł, przy czym kwalifikacja jest taka sama jak proces w placówkach publicznych. Rynek operacji prywatnych ostatnio bardzo energicznie rośnie. W Medicoverze wykonujemy około 4-6 takich zabiegów miesięcznie. Trafiają się nawet obcokrajowcy.

I.Sz.: - A jak długo czeka się na zabieg w placówce publicznej?

W.T.: - Zależy od ośrodka. U nas na wizytę kwalifikacyjną czeka się kilka miesięcy. Ale są też placówki, w których na taką wizytę czeka się rok.

I.Sz.: - Ile jest w Polsce takich wyoperowanych ośrodków, z dużym doświadczeniem?

W.T.: - Ok. 10-12 placówek wykonuje ponad 100 zabiegów rocznie.

I.Sz.: - Na koniec proszę powiedzieć, czy otyłość w ogóle można wyleczyć? Nie zaleczyć...

W.T.: - Otyłości nie można wyleczyć. Człowiek chory na otyłość jest chory do końca życia. Tak samo jest z każdym innym uzależnieniem.