Ważne informacje dla pacjentów z chorobami oczu

O ile zwyrodnienie plamki związane z wiekiem najczęściej rozwija się u osób starszych, to cukrzycowy obrzęk plamki występuje głównie u osób młodszych. 40 proc. chorych to osoby w wieku poniżej 40 lat. Częstość występowanie DME zależy od czasu trwania i typu cukrzycy. U osób z cukrzycą typu 2 w ciągu 10 lat DME rozwija się u 14 - 25 proc. chorych, po 20 latach – u 30 proc. pacjentów. U osób z cukrzycą typu 1 DME rozwija się u ok. 20 proc. w ciągu 10 lat trwania choroby.

Z czego wynikają te najczęstsze schorzenia siatkówki, jakie są ich objawy, co powinno pacjenta zaniepokoić, na co pacjent, u którego zdiagnozowano którąś z nich, może liczyć? Na ten temat rozmawiamy z prof. Bożeną Romanowską-Dixon, prezes Polskiego Towarzystwa Okulistycznego, kier. Oddziału Klinicznego Okulistyki i Onkologii Okulistycznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.

- Siatkówka to receptorowa część narządu wzroku. Jest przezroczystą błoną wyściełającą wnętrze oka, złożoną z wielu warstw. W siatkówce ulokowane są fotoreceptory, które odbierają impulsy świetlne, a także komórki, które odpowiadają za przekształcenie energii świetlnej w elektryczną i transport bodźców do potylicznej kory wzrokowej mózgu. Tam powstają obrazy. Zaburzenie tego złożonego obrazu skutkuje pogorszeniem widzenia, obniżeniem ostrości wzroku – w przypadku uszkodzenia centralnej siatkówki, czyli plamki, i/lub ubytkiem w polu widzenia, gdy uszkodzeniu ulegają również inne obszary siatkówki.  

- Jakie mogą być sygnały ze strony narządu wzroku, świadczące o uszkodzeniach siatkówki?

- Objawy są bardzo zróżnicowane. Może nastąpić przymglenie, zniekształcenie obrazu, „mroczki”, błyski świetlne i inne. Gdy uszkodzeniu ulegnie plamka, a zwłaszcza jej centralna część, pojawia się ubytek centralny, ciemna plama umiejscowiona centralnie w polu widzenia, mogą ją poprzedzać zaburzenia widzenia centralnego w postaci zniekształcenia obrazu, braku ciągłości obserwowanych linii. Tak dzieje się np. w związanym z wiekiem zwyrodnieniu, AMD, czy w makulopatii cukrzycowej – cukrzycowy obrzęk plamki i wielu innych. Możemy to zbadać prosto i bezpłatnie za pomocą testu Amslera – wydrukowanego na kartce papieru kwadratu o wymiarach 10 na 10 cm, który składa się z siatki równo rozmieszczonych poziomych i pionowych linii. Na środku siatki znajduje się mała kropka, na której osoba przystępująca do testu może skupić wzrok. Jeśli linie proste się wyginają, kwadraciki mogą wydawać się powiększone lub pomniejszone, część linii jest niewidoczna – może to oznaczać zmiany w siatkówce oka i konieczność kontaktu z okulistą.

- Jak diagnozujemy schorzenia siatkówki?

- W celu rozpoznania chorób siatkówki, oprócz podstawowego badania okulistycznego, w tym badania funkcji oka, najczęściej wykorzystuje się nieinwazyjne badania obrazowe. Niezwykle cennym, wnoszącym wiele istotnych informacji, jest optyczna koherentna tomografia OCT. Rzadziej konieczne jest wykonywanie badań z dożylnym podaniem kontrastu, jak angiografia indocyjaninowa.

- W leczeniu schorzeń siatkówki, w tym AMD czy DME pojawiło się w ostatnich latach wiele przełomów…

- Przez wiele lat stosowano fotokoagulację laserową, która najczęściej miała za zadanie zahamowanie progresji choroby i nierzadko była mało skuteczna. W zaawansowanych postaciach retinopatii cukrzycowej konieczne jest wykonanie zabiegów operacyjnych (wirektomii lub zabiegów zewnątrztwardówkowych).

Przełomem w leczeniu chorób siatkówki o podłożu zaburzeń naczyniowych stały się zastrzyki (iniekcje), podawane do wnętrza oka (do komory ciała szklistego), które w istotny sposób nie tylko hamują dalszy postęp choroby, ale również mogą prowadzić do poprawy funkcji centralnej siatkówki i poprawy ostrości wzroku. W terapii pacjentów z wysiękową postacią AMD i DME stosuje się te same leki w formie zastrzyku do komory ciała szklistego oka (iniekcje doszklistkowe).

 - Jakie są aktualne wytyczne Polskiego Towarzystwa Okulistycznego dotyczące diagnostyki i leczenia wysiękowej postaci AMD (nAMD) i DME?  

- Przez okulistów, należących do zespołu koordynującego w programie leczenia AMD lub cukrzycowego obrzęku plamki, zostały opracowane wytyczne, umożliwiające zakwalifikowanie pacjenta do programu lekowego, co gwarantuje uzyskanie takiej samej jakości leczenia we wszystkich ośrodkach, realizujące programy lekowe AMD i program cukrzycowego obrzęku plamki. Obydwa programy wymagają ciągłej aktualizacji, ponieważ pojawiają się nowe, coraz bardziej skuteczne leki, umożliwiające wydłużenie okresów między kolejnymi injekcjami.

Wytyczne porządkują relacje między wybranymi lekami, natomiast lekarze, stosując wytyczne, mogą odpowiednio dobierać leki.

- Jak ocenia Pani zmiany w programie lekowym B.70, obowiązujące od stycznia tego roku?

- Od stycznia tego roku do programu lekowego B.70, dla pacjentów z chorobami siatkówki, wprowadzono dwa nowe leki – jeden w leczeniu cukrzycowego obrzęku plamki DME, drugi w leczeniu wysiękowej postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem, AMD. W pierwszym przypadku odstęp między podaniami można wydłużyć do dwóch miesięcy, a u części pacjentów nawet do czterech miesięcy. W drugim przypadku możliwe jest wydłużenie odstępu między podaniami leku do czterech miesięcy nawet u 60 proc. pacjentów.

Starsza generacja leków wymaga podań początkowo co miesiąc. Obecnie pojawia się tendencja do stosowania leków, które pozwalają wydłużyć odstępy między podaniami, a więc nowe leki są równie skuteczne i mogą być podawane znacznie rzadziej niż stosowane dotychczas. Poprawi to nie tylko możliwość stosowania terapii i wydolność ośrodków leczących, co umożliwi zwiększenie grupy leczonych pacjentów, ale istotnie wpłynie na komfort życia pacjentów, a tym samym poprawi współpracę z pacjentem, ponieważ pacjent będzie mógł na podanie leku przyjeżdżać rzadziej.

Wytyczne w tym zakresie wskazują na możliwość rozpatrzenia wspólnie z pacjentem zasadności stosowania konkretnego leku.

W Polsce w programach lekowych leczenia AMD i leczenia cukrzycowego obrzęku plamki DME dostępne są wszystkie najskuteczniejsze leki stosowane na świecie, co daje możliwość wybrania najlepszej terapii dla pacjenta. Rzadsze podania leku przekładają się na komfort życia pacjenta, ułatwiają też organizację pracy w klinikach, w których odbywają się już tysiące podań leków w ramach funkcjonujących programów.

- Jakiego rodzaju wsparcia w szybkiej diagnostyce pacjentów z tymi schorzeniami mogliby udzielić lekarze innych specjalności czy inne zawody medyczne, np. optometryści?

- Istotna jest rola współpracy lekarzy pierwszego kontaktu oraz lekarzy diabetologów z okulistami we wczesnej diagnostyce retinopatii i makulopatii cukrzycowej, co zwiększa szanse odpowiednego leczenia i zachowania użytecznej funkcji oczu osób chorych na cukrzycę. Polskie Towarzystwo Okulistyczne  wraz z Polskim Towarzystwem Diabetologicznym wypracowało wspólne wytyczne dotyczące postępowania u tych pacjentów.

Optometryści mogą potwierdzić pogorszenie widzenia, które nie udaje się skorygować okularami oraz sprawdzić zaburzenia widzenia centralnego, np. stosując badanie testem Amslera wskazując konieczność konsultacji u okulisty.