Ważne wczesne rozpoznanie

Schemat postępowania diagnostycznego obejmuje kilka etapów:

1. Wstępny wywiad chorobowy

Ułatwia w istotny sposób postawienie wczesnego rozpoznania lub podejrzenia wystąpienia jaskry.

Dzięki niemu możliwe jest przeprowadzenie dodatniego rodzinnego wywiadu jaskrowego (w przypadku jaskry pierwotnej otwartego kąta stopień ryzyka zachorowania dla rodzeństwa wynosi ok. 10 proc., dla potomstwa ok. 4 proc.), stwierdzenie obecności charakterystycznych objawów jaskry i występowania czynników ryzyka, a także długotrwałego stosowania w przeszłości leków z grupy kortykosteroidów (predysponują one do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego).

2. Ocena wady refrakcji

W oczach nadwzrocznych ("plusowa korekcja okularowa") częściej dochodzi do wystąpienia jaskry zamkniętego kąta, krótkowzroczność ("minusowa korekcja okularowa") wiąże się z częstszym wystąpieniem jaskry otwartego kąta.

3. Pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego

Ciśnienie wewnątrzgałkowe zmienia się w zależności od pory dnia, rytmu serca, ciśnienia tętniczego krwi, oddychania, wysiłku oraz stosowanych leków ogólnoustrojowych.

Konieczne jest ustalenie wahań ciśnienia wewnątrzgałkowego w ciągu doby, tzn. wykonanie krzywej dobowej, której wynik stanowi podstawę do oceny występowania predyspozycji jaskrowych (wysokie wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego oraz duże wahania w ciągu doby w każdym oku i w porównaniu ze sobą mogą stanowić bardzo ważny czynnik ryzyka progresji jaskry prowadzący do uszkodzenia nerwu wzrokowego i zmian w polu widzenia) oraz oceny skuteczności zastosowanego leczenia przeciwjaskrowego.

Do pomiaru ciśnienia wewnątrzgałkowego służy tonometr: przenośny Schiötza (coraz rzadziej używany z powodu stosunkowo małej dokładności), elektroniczny, tzw. air puff (stosowany wyłącznie do badań przesiewowych z powodu stosunkowo małej wiarygodności pomiaru) lub aplanacyjny Goldmanna, obecnie uważany za najdokładniejszy i najbardziej odzwierciedlający wartości mierzonego ciśnienia wewnątrzgałkowego.

4. Badanie kąta przesączania (gonioskopia)

Stanowi podstawowe narzędzie w diagnostyce jaskry. Po "założeniu" na badane oko specjalnej soczewki - gonioskopu - można ocenić, czy kąt przesączania jest otwarty, szeroki, czy też wąski lub zamknięty.

5. Ocena dna oka

Umożliwia ocenę wyglądu tarczy nerwu wzrokowego z jego zagłębieniem oraz otaczającego pierścienia nerwowo-siatkówkowego. Neuropatia jaskrowa jest stałym elementem wszystkich rodzajów jaskry i wiąże się z poszerzeniem zagłębienia tarczy nerwu wzrokowego, które odpowiada uszkodzeniu tkanek nerwu, tzn. zanikaniu włókien siatkówkowych, naczyń krwionośnych, komórek gleju. W końcowym stadium cała tkanka nerwowa zostaje zniszczona, a tarcza nerwu wzrokowego staje się blada. Do oceny dna oka służy oftalmoskop lub częściej oceny dokonuje się przy użyciu soczewki Volk w trakcie badania przy lampie szczelinowej.

6. Badanie pola widzenia (perymetria)

Stanowi podstawę w określeniu funkcji widzenia i jest istotnym czynnikiem w zakresie diagnostyki jaskry. Badanie wykonuje się za pomocą perymetru. Pacjent z zasłoniętym jednym okiem, patrząc w punkt fiksacji, widzi kątem oka przed kulistą czaszą świetlne punkty, których obecność sygnalizuje w trakcie badania. Brak sygnalizacji (przez pacjenta) w miejscu świetlnego znaczka sugeruje brak przewodnictwa, a ten związany jest z uszkodzeniem włókien siatkówkowych. W tym miejscu w polu widzenia pojawia się tzw. mroczek jaskrowy, czyli upośledzenie widzenia.

Nieustannie poszukuje się nowych metod, które pozwolą na jeszcze wcześniejsze wykrycie zmian jaskrowych u pacjentów. Obecnie w tym celu wykorzystuje się perymetrię krótkofalową i perymetrię o zdwojonej częstotliwości, które mogą potwierdzać wczesne funkcjonalne uszkodzenie w przebiegu jaskry (jaskra preperymetryczna).

7. Metody obrazowe

W ostatniej dekadzie powstały najnowsze urządzenia elektroniczne, dające możliwość zastosowania obiektywnych i powtarzalnych metod diagnozowania jaskry i monitorowania progresji zmian.

Jedną z metod obrazowania jest skaningowa oftalmoskopia laserowa (HRT) pozwalająca na analizę wielkości tarczy nerwu wzrokowego wraz z zagłębieniem oraz grubością otaczającego go pierścienia nerwowo-siatkówkowego. Wynik badania przedstawiany jest graficznie i liczbowo, umożliwiając ocenę dynamiki zachodzących zmian. Kolejną metodą jest skaningowa polarymetria laserowa (GDX). Pozwala ona mierzyć i przedstawiać na mapie grubość warstwy włókien nerwowych siatkówki, które jako pierwsze ulegają uszkodzeniu we wczesnym okresie jaskry.

Badania HRT i GDX są krótkie i nie wymagają rozszerzania źrenic ani specjalnego przygotowania pacjenta (np. można na badanie przyjechać samochodem). Zawsze należy je powtórzyć, aby stwierdzić, czy nie dochodzi do progresji zmian na dnie oka.

8. Nowe technologie diagnostyczne

Nowe technologie pomocne w wykrywaniu jaskry preperymetrycznej oraz umożliwiające identyfikowanie progresji choroby przed zmianami zauważalnymi w standardowym badaniu pola widzenia to:

CSLO - konfokalna skaningowa oftalmoskopia laserowa,
OCT - optyczna koherentna tomografia,
SLP - skaningowa laserowa polarymetria.

Kiedy pójść do lekarza

Jaskrowe czynniki ryzyka
- ktoś z twojej rodziny choruje lub chorował na jaskrę
- masz więcej niż 35 lat
- chorujesz na nadciśnienie lub niedociśnienie
- chorujesz na cukrzycę
- masz podwyższony poziom cholesterolu
- masz częste bóle głowy
- masz stale zimne ręce i stopy
- palisz papierosy
- jesteś krótkowidzem
- jesteś narażony na ciągły stres

Obecność 3 lub więcej czynników ryzyka wymaga wizyty u specjalisty

Rodzaje jaskry

Jaskra jest chorobą, która przybiera różne postaci, ale cechą wspólną łączącą je jest postępujący nieodwracalny zanik nerwu wzrokowego.

Najbardziej czytelnym podziałem jaskry jest klasyfikacja z uwzględnieniem miejsca blokady odpływu cieczy wodnistej z oka, tzn. podział na jaskrę otwartego i zamkniętego kąta oraz na jaskrę pierwotną, w której nie stwierdza się innych przebytych lub współistniejących chorób i patologii oka, oraz jaskrę wtórną, która towarzyszy innym schorzeniom narządu wzroku.

JPOK

Najczęstszą postacią jaskry jest jaskra pierwotna otwartego kąta (JPOK), w której ciśnienie wewnątrz oka narasta powoli (często latami), nie dając żadnych objawów, w tym bólu oka, aż do momentu prawie całkowitego zniszczenia nerwu wzrokowego. Ostrość wzroku jest przez długi czas prawidłowa, a stopniowe obwodowe zawężenie pola widzenia długo jest niedostrzegane przez chorego. Uważa się, że najczęściej pacjent zauważa ubytek (części paracentralnej) pola widzenia, świadczący już o utracie co najmniej 50 proc. włókien nerwowych siatkówki.

Jaskra pierwotna otwartego kąta dotyka jedną na sto osób po 40. roku życia i zwiększa się z każdym rokiem życia. Istotny wpływ na wystąpienie tej odmiany jaskry mają również naczyniowe czynniki ryzyka uszkodzenia nerwu wzrokowego. W przypadku ich współistnienia z krótkowzrocznością dolna granica zachorowania na jaskrę obniża się do 30.-35. roku życia.

JNC

Według różnych badań, średnio w około 30 proc. przypadków jaskry pierwotnej otwartego kąta może dochodzić do utraty wzroku pomimo tzw. prawidłowego ciśnienia wewnątrzgałkowego, tzn. nieprzekraczającego 21 mmHg.

Jest to tzw. jaskra z normalnym ciśnieniem (JNC), której obecność wskazuje na fakt, że ciśnienie wewnątrzgałkowe nie jest jedynym czynnikiem uszkadzającym nerw wzrokowy, że muszą istnieć inne, dodatkowe warunki powodujące "niedożywienie" nerwu wzrokowego, związane na przykład z niskim ciśnieniem tętniczym krwi lub innymi chorobami układu krążenia.

JPZK

Inaczej sytuacja przedstawia się w przypadku jaskry pierwotnej zamkniętego kąta (JPZK). Dotyczy ona około 20 proc. chorych i jest związana ze specyficzną budową gałki ocznej, usposabiającą do mechanicznego zamykania (przez nasadę tęczówki) drogi odpływu cieczy wodnistej (np. wskutek rozszerzenia się źrenicy). Gwałtowny wzrost ciśnienia powoduje powstanie zespołu objawów nazwanego "ostrym atakiem jaskry", połączonego z bardzo silnymi bólami oka i głowy, nudnościami i wymiotami. Procesowi temu może towarzyszyć zamglenie widzenia, pogorszenie ostrości wzroku czy widzenie kół tęczowych.

Gdy ciśnienie w oku obniża się, ostrość wzroku poprawia się, ale w przypadku utrzymującego się wysokiego ciśnienia wewnątrzgałkowego może dojść w krótkim odstępie czasu (nawet kilku dni) do utraty widzenia i ślepoty.

Ten rodzaj jaskry jest bardzo przykry dla chorego ze względu na nieprzyjemne objawy, ale umożliwia lekarzowi wczesne wykrycie choroby i jej leczenie.

Wtórna

Istnieje wiele rodzajów jaskry wtórnej, powstającej w wyniku uszkodzenia struktur oka w przebiegu urazów i procesów zapalnych oka, zaćmy (zmętnienie soczewki oka), nowotworów wewnątrzgałkowych i zaawansowanej cukrzycy czy też niewydolności krążenia oraz innych chorób zarówno ogólnoustrojowych, jak i chorób gałki ocznej.

Wrodzona

Jaskra wrodzona związana jest z nieprawidłowo rozwiniętymi strukturami anatomicznymi odpowiedzialnymi za odpływ cieczy wodnistej. Występuje z częstotliwością 1 na 10 tys. urodzeń i częściej dotyczy chłopców. Ten rodzaj jaskry ze względu na występujące patologie kąta przesączania może być leczony jedynie chirurgicznie.